Attendo har fået endnu et påbud. Denne gang fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Modelfoto: Mostphotos

Attendo har fået endnu et påbud. Denne gang fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Modelfoto: Mostphotos

Afsløring:

Plejefirma har i smug fået nyt påbud af øverste myndighed

Forkert antal piller, manglende medicinpræparater og “betydelig risiko” for patienterne. Landets øverste sundhedsmyndighed sender alvorlig kritik mod Gribskovs leverandør af hjemmesygepleje

Af
Jeppe Helkov

Bedst som man ikke troede, at det kunne blive værre, bliver der nu føjet et ny kapitel til den alenlange føljeton om Attendo.

Mens alt fokus har været på, om Attendo i Gribskov skal fyres eller ej, har den øverste myndighed inden for sundhedsvæsenet, Styrelsen for Patientsikkerhed, i smug givet Attendo Helsinge et påbud. Det er en af de hårdeste sanktionsmuligheder, der er i det danske sundhedsvæsen.

Og det nye påbud er ikke “bare” er en gengivelse af tidligere påbud fra Gribskov Kommune.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ved et tilsyn den 12. september fundet en række af de fejl, som Attendo gang på gang har haft de seneste fire år. Det er igen de medicinhåndtering, der er stærkt problematisk, ligesom der er problemer med Attendos journalføring og implementering af visse instrukser.

De fundne fejl er af så alvorlig karakter, at Styrelsen for Patientsikkerhed mener, at tilstanden hos Attendo giver 'større problemer af betydning for patientsikkerheden'. Styrelsen skriver derfor, at Attendo 'straks skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe de konstaterede forhold i orden'.

Det nye påbud blev allerede givet den 1. marts, men Gribskov Kommune har altså undladt at fortælle borgerne om de alvorlige problemer med Attendo, som der igen er konstateret. Ugeposten har siden den 2. januar også forsøgt at få aktindsigt i det tilsyn, der nu har ført til påbuddet. Men selvom offentlighedsloven foreskriver, at man skal have svar inden for syv dage, er sagen indtil nu blevet trukket i langdrag. Senest har Ugeposten fået besked om, at et svar er blevet udskudt til slutningen af marts.

Og det er ikke kun borgerne og medierne, der bliver holdt i mørke, når det kommer til det nye påbud. Ugeposten har talt med flere byrådsmedlemmer, der alle samstemmende fortæller, at de ikke havde hørt om påbudet, før Ugeposten begyndte at spørge ind til det.

Fejl i stikprøver

Det seneste påbud fra 1. marts er givet ud fra en stikprøvekontrol, der blev foretaget i september sidste år. Ved tilsynet blev der blandt andet lavet stikprøvekontrol i tre borgeres medicin. Her blev der fundet så alvorlige fejl, at Styrelsen for Patientsikkerhed gentagende gange betoner, at det 'udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden'.

Styrelsen for Patientsikkerhed kunne blandt andet konstatere, at der hos en af borgerne manglede allegimedicin, ligesom der i journalen ikke fandtes nogen ordination på det.

De konstaterede også, at i en af stikprøverne manglede piller i doseringsæsken hos én af borgerne. Det betyder altså, at borgerne ifølge medicinlisten, som Attendo udfylder, burde der være et vist antal piller tilbage af pågældende medicin, men i pilleæsken var der et andet antal. Det giver altså en fare for, at borgeren på et tidspunkt har fået flere piller, end han rigtig skulle have.

“Det er styrelsens vurdering, at de fundne fejl og mangler i medicinhåndteringen samlet set summede en betydelig risiko for, at patienterne ikke fik korrekt medicin. Tillige at fejl og mangler i medicinhåndteringen som udgangspunkt rummer en alvorlig risiko for patientsikkerheden,” skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i tilsynsrapporten.

Stribevis af handleplaner

Det er Gribskov Kommune, der havde bestilt tilsynet. Efter en rapport fra revisionsfirmaet BDO sidste år viste så alvorlige fejl og mangler, at Gribskov Kommune valgte at give Attendo et rødt påbud. Men selvom Attendo siden da har holdt et utal af dialogmøder med topembedsmændene i kommunen og skrevet stribevis af handleplaner, har det tilsyneladende ikke haft nogen effekt. I hvert fald bliver der stadig lavet mange af de samme fejl.

Tilsynsrapporten er undervejs sendt i høring hos Attendo, og firmaet har anført, at de har iværksat en række tiltag for at bringe de påpegede fejl og mangler i orden. Men det er ikke nok, understreger Styrelsen for Patientsikkerhed.

“Det ændrer imidlertid ikke på styrelsens vurdering af, at de anførte målepunkter ikke er opfyldt, da det ikke alene på baggrund af disse kan konstateres, om ændringerne er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis,” skriver de i tilsynsrapporten.

Det står der i rapporten:

“Styrelsen har således lagt vægt på, at ledelsen (i Attendo, red.) ikke havde sikret sig, at personalet var introduceret og derved bekendt med de gældende instrukser på det sundhedsfaglige område. Derudover at ledelsen ikke havde sikret sig, at instrukserne var opdateret og let tilgængelige for personalet. Yderligere havde ledelsen ved tilsynet ikke overblik over personalets konkrete kompetencer i forhold til, hvilke opgaver den enkelte medarbejder kunne varetage.”

“Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at den sundhedsfaglige dokumentation i alle tre omsorgsjournaler var meget mangelfuld og præget af manglende systematik, entydighed og overskuelighed, hvilket rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.”

“Fravær af væsentlige helbredsoplysninger, herunder sygdomme/funktionsnedsættelser betyder således, at det er vanskeligt at få et hurtigt overblik over patientens aktuelle helbredssituation, behov for pleje og behandling samt iværksat pleje og behandling. Det er ligeledes vanskeligt i forhold til at kunne sikre tilstrækkelig kontinuitet i pleje og behandling af patienten, samt at kunne håndtere en eventuel akut opstået situation hurtigt og relevant.”

null

Publiceret 22 March 2018 10:20